様式第1号(第4条関係)

安芸高田市農地及び農業用施設等小規模災害復旧事業補助金交付申請書

                                        令和　　年　　月　　日

安芸高田市長　　様
住　所

氏　名

㊞
連絡先

　令和　　年度において下記事業計画のとおり事業を実施したいので安芸高田市農地及び農業用施設等小規模災害復旧事業補助金交付要綱第４条の規定により補助金の交付を申請します。

１．事業計画
　ア　事業の目的

　イ　事業の内容
・	土砂等の撤去　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　㎥
・	土砂等の撤去(土のうを利用した場合)　　　　　　　　　　　袋
・	鳥獣害防護柵の復旧　　     　　　　　　ｍ　　　　　  　円

　ウ　補助金申請額（計画額）　　　　　　 \　           ₋
　　　　
２．事業完了予定年月日
　　　　　令和　　年　　月　　日

※	添付書類　
　　　　・安芸高田市農地及び農業用施設等小規模災害復旧事業補助金計画書（様式第6号）
　　　　・位置図
　　　　・被災状況写真