屋外広告物除却届
令和　　年　　月　　日　
　　広島県知事　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
　	法人にあつては，その事務所の所在地，商号又は名称及び代表者の氏名	
　次のとおり広告物(掲出物件)を除却しました。
許可番号	第　　　　　　　　号	
許可年月日	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
許可満了(取消)期日	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
除却年月日	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
備考　1　不用の文字は，消すこと。
　　　2　用紙の大きさは，日本産業規格A列4とする。