様式第1号(第7条関係)
年　　　月　　　日
安芸高田市長　様
申請者　　住　　所
氏　　名
電話番号

安芸高田市看護師等奨学金返済支援補助金交付申請書

安芸高田市看護師等奨学金返済支援補助金交付要綱第7条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
また、市税の滞納の有無を確認するため、関係部署に問い合わせすることに同意します。

1.　返済計画
返済月	返済額(A)	上限額(B)	補助申請額
(A)又は(B)の少ない方の額	
4月	円	15,000円	円	
5月	円	15,000円	円	
6月	円	15,000円	円	
7月	円	15,000円	円	
8月	円	15,000円	円	
9月	円	15,000円	円	
10月	円	15,000円	円	
11月	円	15,000円	円	
12月	円	15,000円	円	
1月	円	15,000円	円	
2月	円	15,000円	円	
3月	円	15,000円	円	
補助申請額合計	円	

2.　本申請以前におけるこの補助金の受給の有無( あり・なし )
→ありの場合は期間【　　　年　　　月～　　　年　　　月】
この要綱以外の奨学金を対象とした類似の補助金の受給の有無( あり・なし )
→ありの場合は期間【　　　年　　　月～　　　年　　　月】

3.　添付書類　(1)雇用証明書(様式第2号)
(2)看護師等であることを証明する書類
(3)奨学金の貸与を受けていることを証明する書類
(4)その他市長が必要と認めた書類