様式第１号（第７条関係）
安芸高田市配食サービス事業利用登録申込書

　　年　　月　　日
安芸高田市長　様

安芸高田市配食サービス事業の利用登録をしたいので、次のとおり申し込みます。
申請者	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　	利用者と
の関係		
	住　　所		
	電話番号	（　　　　　　）　　　―	
利用者	氏　　名		
	生年月日	Ｍ・Ｔ・Ｓ　　　年　　月　　日	性　別	男　・　女	
	住　　所	安芸高田市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	電話番号	（　　　　　　）　　　―	
申し込みの理由		

配食サービス事業に利用可否の審査に伴い、私の課税状況等を関係機関等で確認されることに同意します。
また、サービスの実施に伴い必要があるときには、市から市が委託しているサービス提供事業者にサービス利用対象者調査票（様式第２号）及び関連する情報を提供することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者氏名