様式第７号（第７条関係）
申請書等の記載事項変更
届
営業の停止・廃止
　　　　年　　月　　日
安芸高田市長　様
郵便番号
住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名
電話番号

次のとおり（申請書等の記載事項の変更、営業の停止・廃止）をしたので、公衆浴場法施行規則第４条の規定によって届けます。
１　営業施設の名称
２　営業施設の所在地
３　営業の種別、許可指令番号及び許可年月日
４　届出事項
添付書類　１　法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名の変更の場合は、登記事項証明書
２　構造設備の変更の場合は、変更前後の関係図面
３　営業廃止の場合は、許可指令書
注　１　不用の文字は、消すこと。
２　届出事項には、変更の場合は変更年月日並びに変更前及び変更後の事項、停止の場合は停止期間、廃止の場合は廃止年月日を記載すること。
３　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。