様式第4号（第8条関係）
年　　月　　日

安芸高田市長　様

郵便番号
住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

安芸高田市サテライトオフィス等進出支援補助金変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で補助金交付の決定を受けた安芸高田市サテライトオフィス等進出支援補助金の交付の変更を受けたいので、安芸高田市サテライトオフィス等進出支援補助金交付要綱第8条第3項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

１　補助事業の名称
安芸高田市サテライトオフィス等進出支援

２　補助金の変更申請額
交付決定額　　金　　　　　　　　円
　　　変更申請額　　金　　　　　　　　円　（変更率　　　　　％）

３　変更理由

	

	

４　添付書類
補助金変更申請額内訳書
（１）変更申請額の内容
区　分	交付額内訳	変更申請額内訳	
	総事業費	補助対象経費	補助金充当額	総事業費	補助対象経費	補助充当額	
建物改修費	円	円	円	千円	千円	千円	
設備費	円	円	円	千円	千円	千円	
交　通　費	円	円	円	千円	千円	千円	
その他経費	円	円	円	千円	千円	千円	
合　計	円	円	円	千円	千円	千円	

（２）変更申請額の変更率内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
区　分	変更額の変動	増減額	増減率	
	変更前	変更後			
建物改修費	千円	千円	　　　　千円	％	
設備費	千円	千円	　　　　千円	％	
交　通　費	千円	千円	　　　　千円	％	
その他経費	千円	千円	　　　　千円	％	
合　計	千円	千円	　　　　千円	％