様式第5号（第8条関係）
年　　月　　日

安芸高田市長　様

住　　所
申 請 者　　　　　　　　　　　　　　　印

安芸高田市起業支援事業補助金取消申請書
（建物改修費及び設備費並びにその他の経費に係る補助金）
（賃借料及び通信費に係る補助金　　年目）

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で補助金交付の決定を受けた安芸高田市起業支援事業補助金の交付の取消を受けたいので、安芸高田市起業支援事業補助金交付要綱第8条第4項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

１　補助事業の名称
安芸高田市起業支援事業

２　補助金の取消申請額
交付決定額　　金　　　　　　　　円
　　　取消申請額　　金　　　　　　　　円

３　取消理由
　　

＊()の中は取消申請をする補助金ではない補助金を見え消し