様式第１号
競争入札参加資格承継承認申請書

　　　　年　　月　　日　　

安芸高田市長　様

承継人　所在地　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印　　
被承継人　所在地　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印　　

次のとおり競争入札参加資格の承継の承認を受けたいので、関係書類を添付して申請します。
なお、この申請書及び添付書類の記載事項については、事実と相違ないことを誓約します。
①　被承継人の許可・登録番号		
②　承継人の許可番号・登録番号		
③　承継人の許可（登録）の種類		
④　承継した営業の種類	建設工事		
	測量及び建設コンサルタント業務		
⑤　資格承継理由（営業の移転に至った経緯）		
注）ア　様式中登録番号とは、測量及び建設コンサルタント業務に係る入札参加資格の登録番号を示す。
イ　③の欄は建設業については、建設業許可の区分・業種、測量及び建設コンサルタント業務については、資格要件となっている登録の内容を記入すること。
ウ　⑤の欄には、資格承継の原因となる営業の移転理由について、移転の形態（営業譲渡、合併等）及び移転に至った経営上の経緯を含め、具体的に記入すること。