様式第1号（第2条関係）
安芸高田市長　宛
安芸高田市まちづくり助成金交付申請書
活動テーマ/名称「　　　　　　　　　　　　　　　　　」に対し、金　　　　　　　　円の助成金を受けたいので、事業計画及び予算等関係書類を添えて申請します。
1．団体	所在地	〒
	
		（　　　　　　　　　　　　　）	
代表者印	
	代表者職名			
		（　　　　　　　　　　　　　）		
2．連絡先
（申請内容が
分かる方）		（　　　　　　　　　　　　　）	
	住　　所

連絡方法	〒
	
		電話（　　　　）　　-　　　　　携帯電話　　　　-　　　　-
メールアドレス　　　　　　　　　　　　	
3．主に活動に関わる
メンバー	構成団体名・氏名	年代	所在地・住所（市町村名まで）	

				
	書ききれない場合は、人数をご記入ください。

同意書
①募集要項を確認のうえ、「助成事業申請書」並びに「事業計画及び予算等関係書類」を提出します。記載内容の一切に虚偽はなく、虚偽の記載が判明した場合には、申請の取消しに同意します。また、添付する資料の著作権等諸手続きは、団体で対応済みであることを申し添えます。
②個人情報について以下の事項に同意します。
・この申請書及び添付した資料に記載されている事項は、助成金の支給対象者の選考等、運営委員会の委員及び安芸高田市が取得・利用すること
・交付が決定した場合は、氏名、所属、活動テーマ等の情報が市担当課へ提供されるほか、マスコミ等一般公開されること
・運営委員会の際に、申請書類を基に作成した申請企画内容要約書及び申請書の一部を一般に配布すること
③運営委員会に選出される際、助成先の審査・選考を行った結果を合否に関わらず公表されることについて同意したうえで参加します。

代表者印
（上記印と同じ）

団 体 名
代表者職
代表者名