様式第２号（第３条関係）
し　ゅ　ん　工　届
　　　　年　　月　　日
安芸高田市長　様
郵便番号
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、代表者氏名を記名し押印
すること。
電話番号

　　　　年　　月　　日付けで申請した次の施設は、　　　　年　　月　　日にしゅ
ん工しました。

１　申請施設の名称
２　申請施設の所在地
添付書類　１　建築基準法に基づく検査済証等の写し
２　消防法令適合通知書
注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。