様式第3号（第6条関係）

補助金交付請求書

年　　月　　日
　安芸高田市長　様

申請者(保護者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
（生徒氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　

　　年　月　日付け安高総第　号で交付の決定を受けた安芸高田市JR芸備線の運休に係る市内高等学校通学生徒支援補助金の交付を受けたいので、安芸高田市JR芸備線の運休に係る市内高等学校通学生徒支援補助金交付要綱第6条の規定により、以下のとおり請求します。

　１　請求金額　　　　　　　　　円

　２　補助金の振込先
金融機関名		支店名		
口座番号		種別	普通・当座	
（フリガナ）
口座名義人		

　３　添付書類
　　振込先の通帳の見開きの写し