様式第1号(第5条関係)
安芸高田市徘徊高齢者家族支援サービス利用申請書

　　年　　月　　日
安芸高田市長　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　

　安芸高田市徘徊高齢者家族支援サービス事業を利用したいので次のとおり、申請します。

申請者	　	
住所	フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	〒　　　―	
氏名	フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	生年月日	
	　	　明治　・　大正　・　昭和

年　　　　月　　　　日　	
連絡先	①自宅の電話番号等を記入してください	電話番号	(　　　)　　―	
		FAX	(　　　)　　―	
		携帯電話番号	　　―　　　―	
	②勤務先の名称及び電話番号を記入してください
名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	電話番号	(　　　)　　―	
		FAX	(　　　)　　―	
		携帯電話番号	　　―　　　―	
暗証番号	4桁の数字をご記入ください
(位置情報の確認や問い合わせの際に確認させていただきます)	　	
		　	　	　	　	　	
		　	

位置情報対象者(位置情報確認機器を所持(携帯)される方)	　	
氏名	フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	性別	身長	生年月日	
	　	男・女	cm	明治・大正・昭和
年　　　月　　　日	
		利用者との続柄	
住所	フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	配偶者・親・子・兄・弟・姉・妹・孫
その他の親族(　　　　　　　　　　　　　)
その他(　　　　　　　　　　　　　)	
	〒　　　―
ヒロシマケンアキタカタシ
広島県安芸高田市		

緊急連絡先	※　利用者本人が緊急連絡先となりますが、利用者本人以外に必要がある場合に記入してください。	
氏名	フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	生年月日	明治・大正・昭和
年　　　　月　　　　日	
	　			
		連絡先電話番号	
		電話番号	(　　　)　　―	
		携帯電話番号	　　―　　　―	
住所	フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	利用者との続柄	
	〒　　―　　　(利用者と別居の場合のみ記入してください)	配偶者・親・子・兄・弟・姉・妹・孫
その他の親族(　　　　　　　　　　　　　)
その他(　　　　　　　　　　　　　)