様式第29号（第36条関係）
水素ガスを充てんする気球の設置届出書
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市消防本部消防長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　	
設置請負者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　電話	
看視人氏名	　　　　　　　　　　　　　　　他　　　　名	
設置期間	掲揚	自　　　　年　　月　　日　至　　　　年　　月　　日	
	けい留	自　　　　年　　月　　日　至　　　　年　　月　　日	
設置目的		
設置場所	地名地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止の方法		
充てん又は作業の方法	日時		場所		
	場所		ガス置場		
構造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	掲綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
総重量		その他必要事項		
支持方法	掲揚				
	けい留				
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　設置場所附近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。
この届出書は、設置する日の３日前までに２通提出してください。