炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備ヒートポンプ冷暖房機火花を生ずる設備・放電加工機　

様式第26号（第36条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置届出書
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市消防本部消防長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	名称		主要用途		
設置場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構造		階層	／Ｂ			
届出設備	設備の種類		
	着工（予定）年月日	　　　年　月　日	竣工（予定）年月日	　　　年　月　日	
	設備の概要		
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用量	
				
	安全装置			
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　電話	
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
３　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等記入すること。
４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
５　※印の欄は、記入しないこと。
６　当該設備の設計図書を添付すること。
この届出書は、設置工事の７日前までに２通提出して下さい。