様式第８号（第12条関係）

　　年　　月　　日

　安芸高田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　

安芸高田市定住促進団地購入補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付けで補助金確定通知のあった安芸高田市定住促進団地購入補助金について、次のとおり請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　円

２　振込先

金融機関名		
支店名		
預金種別	１　普通　　　　　　　２　当座　　　　　	
口座番号								
（カタカナ･左詰）
本人口座名義