様式第8号(第12条関係)
　　年　　月　　日
　安芸高田市長　　　　様
請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　   	氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
多世代同居支援事業補助金交付請求書
　　　　　年　　月　　日付けで確定通知のあった多世代同居支援事業補助金について、次のとおり請求します。

1　請求額　　　　　　　　　　円
2　振込先
金融機関名		
支店名		
預金種別	１　普通　　　　　　　２　当座　　　　　	
口座番号								
（カタカナ･左詰）
本人口座名義