平成　　　年　　　月　　　日　

　安芸高田市教育委員会　様

住　所　　　　　　　　
保護者　　　 氏　名　　　　         　　　　　　　　印　
（続柄　　　　　）

　次のとおり指定学校の変更の申立てをします。

住　所　
児童（生徒）　氏　名　　　　　　　            　　　　　　
　　　平成　　年　　月　　日生	

１　　　安芸高田市立　　　　　     　学校

２　変更希望学校　　安芸高田市立　　　　     　　学校

３　変更申立理由（※ 別表第1　　号による）

	
※ 別表第1：就学校変更許可基準を定めています

４　変更希望期間　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日
（記載上の注意）
①理由は詳細に記入すること。
②必要書類を添付すること。