様式第10号（第11条関係）
年　　月　　日

安芸高田市起業支援事業補助金交付請求書
（建物改修費及び設備費並びにその他の経費に係る補助金）
（賃借料及び通信費に係る補助金　　年目　概算払・確定払）

　安芸高田市長　様

住　　所
請 求 者　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号により補助金の（交付決定・確定）通知を受けた、安芸高田市起業支援事業補助金として、次のとおり請求します。

１　補助金交付請求額　　金　　　　　　　　円

２　振込先
フリガナ		
口座名義		
金融機関名	銀行
金庫
信組
農協	　　　　　　　　店	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号		

＊()の中は該当する補助金ではない補助金を見え消し