様式第9号（第8条関係）
　　年　　月　　日
安芸高田市長　宛

報告者　
　　　　団体名　　　　　　　　　　
　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

安芸高田市まちづくり助成金収支決算書
■収入の部
費　目	決算額（円）	内　訳	
助　成　金		※交付決定額と同額	

合　計			
■支出の部
費　目	予算額（円）	決算額（円）	内訳・経費に関する説明
※人数、単価、数量、回数等の明細が具体的に
わかるように記載してください	領収書№	
対象経費				

		

				

		
	小計（Ａ）			
		
対象外経費				

		

	小計（Ｂ）			

※事業全体の収入・支出をご記入ください。
※領収書等の写しは、領収書№の順番に別紙「領収書等貼付用紙」に添付してください。
※この収支決算書に記載しきれない場合は、記載枠の拡大や別紙の添付を行い対応してください。

合　計（Ａ＋Ｂ）（円）			※収支が一致することを確認してください