様式農施設－１(第4条関係)
安芸高田市農業施設等補助金交付申請書

                                        　　年　　月　　日
安芸高田市長　様
　　　　　　　　　　　　 申請人（代表者）
住所		
氏名	
（署名又は記名押印）	
電話	―　 　　 －　　　　	

　　　　　年度において下記事業計画のとおり事業を実施したいので安芸高田市農業施設等補助金交付要綱第４条の規定により補助金の交付を申請します。

１．事業計画
　ア　事業の目的
農業の振興と農業用施設・農地整備等の農業基盤整備を図る。
　イ　事業の内容
□農道舗装　　舗装面積　　　㎡　　舗装延長　　ｍ　　全幅員　　ｍ　
受益戸数　  　戸　
□農道補修　  補修延長　　　ｍ　　全幅員　 　ｍ　  受益戸数  　戸
□用排水路施設（用排水路）　　延長　　    　ｍ　   受益戸数　　戸
□用排水路施設（頭首工）　　  延長　　    　ｍ　   受益戸数　　戸
□用排水路施設（揚水施設）  　受益戸数　　戸
□ほ場整備（まちなおし）　　  事業面積　        　 　a
□ほ場整備（暗きょ排水）　　　事業面積　　　　　　　 a
□ため池補修　　　　　　　    受益戸数　　戸
□ため池浚渫　　　　　        受益戸数　　戸
□ため池廃棄　　　　　　　    廃棄するため池の名称　　　　　　　　　　　　　
□防草　　　　　　　　　　　　受益戸数　　戸
□小災害復旧　　　　　　　　　農地・農業用施設
□治山　　　　　　　　　　　　受益戸数　　戸
被害報告　　年　　月　　日

　ウ　申請事業費（見積額）　　  　  \　　　　　　　　 　－
　　　　
２．	事業完了予定年月日　　　　　  　　　　年　　月　　日

※ 添付書類　
・施工図面（標準断面図・平面図等）　・見積書（請負業者作成）　・位置図　
・受益の確認できる資料（受益図等）　・受益者施工同意書　　　・現況写真
・請負業者　建設業許可証の写し
（安芸高田市もしくは広島県の入札参加資格者名簿に記載業者については省略できる。また過去に同事業等を行い、提出済みであることが確認ができる業者についても省略できる）
・その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式農施設－１－２
安芸高田市農業施設等補助金変更交付申請書

                                        　　年　　月　　日
安芸高田市長　様
　　　　　　　　　　　　 申請人（代表者）
住所		
氏名	（署名又は記名押印）	
電話	―　 　　 －　　　　	

　　　 　年 　月 　日付け安高　　　　号で交付決定された安芸高田市農業施設等補助事業において、下記理由により内容の変更が生じるため、変更を申請します。

１．変更事業計画
　ア　変更理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　イ　事業の内容
□農道舗装　　舗装面積　　　㎡　　舗装延長　　ｍ　　全幅員　　ｍ　
受益戸数　  　戸　
□農道補修　  補修延長　　　ｍ　　全幅員　 　ｍ　  受益戸数  　戸
□用排水路施設（用排水路）　　延長　　    　ｍ　   受益戸数　　戸
□用排水路施設（頭首工）　　  延長　　    　ｍ　   受益戸数　　戸
□用排水路施設（揚水施設）  　受益戸数　　戸
□ほ場整備（まちなおし）　　  事業面積　        　 　a
□ほ場整備（暗きょ排水）　　　事業面積　　　　　　　 a
□ため池補修　　　　　　　    受益戸数　　戸
□ため池浚渫　　　　　        受益戸数　　戸
□ため池廃棄　　　　　　　    廃棄するため池の名称　　　　　　　　　　　　　
□防草　　　　　　　　　　　　受益戸数　　戸
□小災害復旧　　　　　　　　　農地・農業用施設
□治山　　　　　　　　　　　　受益戸数　　戸
被害報告　　年　　月　　日

　ウ　申請事業費（見積額）　　  　  \　　　　　　　　 　－
　　　　

３．	変更事業完了予定年月日　　　  　　　　年　　月　　日

※ 添付書類　
・施工図面（標準断面図・平面図等）　　　　・見積書（請負業者作成）　
・その他