様式第3号（第8条関係）
コインランドリー営業施設廃止届

　　　　年　　月　　日

　安芸高田市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　届出者の住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、代表者氏名を記名し押印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　すること。

　次のとおり、コインランドリー営業施設を廃止しました。

営業施設の所在地		
廃止年月日	　　　　　　年　　月　　日	

※　届出者が法人にあっては、法人所在地及び代表者氏名を記入すること。