様式第4号（第5条関係）

旅館業営業承継承認申請書（合併・分割）

　　年　　月　　日　　
　安芸高田市長　様

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
　	主たる事務所の所在地	　	
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　旅館業法第3条の2第1項の規定により旅館業営業の承継の承認を受けたいので，関係書類を添えて申請します。
承継する営業施設	名称	　	
	所在地	　	
	許可指令番号及び許可年月日	指令　第　　　　号　　　年　　月　　日	
	営業の種類	　	
合併により消滅する法人又は分割前の法人	名称及び代表者氏名	　	
	主たる事務所の所在地	　	
合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該旅館業を承継する法人	名称及び代表者氏名	　	
	主たる事務所の所在地	郵便番号　　　　　電話番号	
合併又は分割の予定年月日	年　　　月　　　日　　　	
合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該旅館業を承継する法人が，法第3条第2項各号に該当することの有無及び該当する場合にあつては，その内容	有無	有・無	
	内容	　	
営業施設の設置場所の周囲100メートルの区域内における旅館業法第3条第3項各号に規定する施設の有無及び該当する場合にあつては，その内容	有無	有・無	
	内容	　	
添付書類　1　施設の敷地の周囲100メートル以内の見取図
　　　　　2　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により旅館業を承継する法人の定款又は寄附行為の写し
注　用紙の大きさは，日本工業規格A列4とする。