様式第5号（第5条関係）

旅館業営業承継承認申請書（相続）

　　年　　月　　日　　

　安芸高田市長　様

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　年　　月　　日　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　　　　　　

　旅館業法第3条の3第1項の規定により旅館業営業の承継の承認を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
承継する営業施設	名称	　	
	所在地	　	
	許可指令番号及び許可年月日	指令　　第　　　号　　　年　　　月　　　日	
	営業の種類	　	
被相続人	氏名	　	
	住所	　	
相続開始の年月日	年　　　月　　　日	
申請者が法第3条第2項第1号又は第2号に該当することの有無及び該当する場合にあつては，その内容	有無	有・無	
	内容	　	
営業施設の設置場所の周囲100メートルの区域内における旅館業法第3条第3項各号に規定する施設の有無及び該当する場合にあつては，その内容	有無	有・無	
	内容	　	
添付書類　1　施設の敷地の周囲100メートル以内の見取図
　　　　　2　戸籍謄本又は法定相続情報一覧図の写し
　　　　　3　相続人が2人以上ある場合は，届出者が営業者の地位を承継する相続人として選定されたことを証する相続人全員の同意書
注　用紙の大きさは，日本工業規格A列4とする。