様式第1号（第8条関係）
コインランドリー営業施設開設届

　　　　年　　月　　日

　安芸高田市長　　様

届出者の住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、代表者氏名を記名し押印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　すること。

　次のとおりコインランドリー営業施設を開設したいので届け出ます。
		
営業施設の所在地		
構造設備等の概要		

	住所

氏名	　　　　　　　　　　　　　　　℡

	住所

氏名	　　　　　　　　　　　　　　　℡

	　□　常駐　　　□　非常駐	
	　　　　　　年　　月　　日	
添付書類　営業施設の平面図及び付近見取図
　　　　　ドライクリーニング用洗濯機を設置する場合は，その機械のカタログ等

※　届出者が法人にあっては、法人所在地及び代表者氏名を記入すること。

構造設備等の概要　

構

造

設

備

		□　独立した建物　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
		□　壁　　　　　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	外部からの見通し	□　ガラス窓　　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
		ｍ２	流水式手洗設備	□　有　　□　無	
		窓面積	ｍ２	照明	　　W　　個　　　W　　個	
		□　換気扇　　□　自然換気　□　その他（　　　　　　　　　　　）	
		□　局所排気設備　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	床・腰張りの構造	□　コンクリート　　□　タイル　　□　その他（　　　　　　　　）	
		□　水道水　　　　　□　井戸水　　□　その他（　　　　　　　　）	
		□　公共下水道　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	

洗
濯
設
備
等	
		台		□　有　　□　無	
			台	乾燥機の温度表示	□　有　　□　無	

		台		□　有　　□　無	
		乾燥能力	Kg/台・回		Kg/台・回	
		乾燥設定温度及び時間	　　　　　　　　　℃　　　　　　　分	
			□　石油系　□　ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ　□　その他（　　　　）	
		排液処理装置	□　有　□　無	排ガス処理装置	□　有　　□　無	
			□　有　□　無		□　有　　□　無	
		廃棄物処分先		

掲
示
事
項	□　衛生管理責任者の氏名・連絡先　　　　□　有機溶剤管理者の氏名・連絡先	
	□　洗濯機等の使用方法　　　　　　　　　□　洗濯物の種類等に応じた洗濯方法等	
	（ドライクリーニング洗濯機に関する留意事項）
□	使用溶剤の種類　　　　　　　　　　 □　溶剤の人体への影響等取扱い上の留意事項
□	適正な洗濯量　　　　　　　　　　　 □　乾燥不十分の場合の対処	
	□　洗濯前後の手指の洗浄等　　　　　　  □　施設，設備の汚損防止	
	□	感染性患者等の着衣・おむつ・靴等の洗濯禁止　　□　その他利用者への協力要請事項	
そ
の
他		□　壁　　　　　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	清掃用具保管場所	□　有　　□　無		□　有　　□　無	
	消毒薬品保管設備	□　有　　□　無		□　有　　□　無