様式第1号（第4条関係）

高齢者日常生活用具給付申請書

　　年　　月　　日

安芸高田市長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
（対象者との続柄　　　　　）

高齢者日常生活用具の給付を受けたいので、次のとおり申請します。

給付対象者	（フリガナ）
氏　　　　名		生年
月日	明・大・昭
　　年　　月　　日	
	住　　　　所	　　　　　　　　　　電話（　　　　　）　　－	
給付を希望する日常
生活用具	
　１．電磁調理器　　２．火災報知器　　３．自動消火器
　※希望する種目に○印をしてください	
生計中心者の市民税額	　　　　　　　　　　　　　円	
希望する
理由等		
添付書類	給付を希望する用具の見積書	

　高齢者日常生活用具給付決定に関して、私の課税状況や世帯構成等を関係機関等で確認されること及び要介護認定に係る要介護認定調査票の閲覧及び関係者に意見を求めることに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　印