様式第５号（第５条関係）
興行場営業承継届(合併・分割)
　　年　　月　　日　　

　　安芸高田市長　様

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　	主たる事務所の所在地	　	
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり興行場の営業を承継したので、興行場法第2条の2第2項の規定によって関係書類を添えて届けます。
承継した営業施設	名称	　	
	所在地	　	
	許可指令番号及び許可年月日	指令　第　　　号　　　年　　月　　日	
合併により消滅した法人又は分割前の法人	名称及び代表者氏名	　	
	主たる事務所の所在地	　	
合併後存続する法人若しくは合併により設立した法人又は分割により当該興行場営業を承継した法人	名称及び代表者氏名	　	
	主たる事務所の所在地	郵便番号　　　　　電話番号	
合併又は分割の年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
添付書類　合併後存続する法人若しくは合併により設立した法人又は分割により当該興行場営業を承継した法人の定款又は寄附行為の写し
　注　1　不要の文字は、消すこと。
　　　2　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4とする。