様式第24号の3（第34条の3関係）
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　 月 　　日
安芸高田市消防本部消防長　様 
届出者
　住所
（電話　　　　　　　　　）
　氏名　　　　　　　　　　　　　 ㊞
　　（法人の場合は、名称及び代表者）
防火担当者 
　住所
（電話　　　　　　　　　）
　氏名　　　　　　　　　　　　　 ㊞

別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。 	
指定催しの開催場所	
	
指定催しの名称	
	
開催期間	自年月日
至年月日	開催時間	開始　 時　 分
終了 　時 　分	
１日当たりの人出予想人員	
	露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　□ガソリン等の危険物 
□その他（　　　　　　　　　 ） 	
その他必要事項	
	
※　受付欄 	※　経過欄 	

		
備考 
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。 
２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。 
３　※印の欄は、記入しないこと。