様式第5号(第9条関係)
　　年　　月　　日

安芸高田市長　　様

請求者
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　

安芸高田市防災士取得助成金請求書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で確定を受けた　　　年度安芸高田市防災士取得助成金について、下記のとおり請求します。

記

　　1　助成金請求額　　　　　　　　　　　　　　円　

　　2　助成金の振込先
金融機関		支店名		
金融機関コード					支店コード				
預金種目	普通預金	口座番号								
口座名義	（フリガナ）
氏　名