稟議	
様式第1号（第4条関係）

交付枚数	
課長	係長	係員		
				
安芸高田市重度障害者外出支援サービス（タクシー利用助成）券交付申請書兼受領書
　　　年　　　月　　　日　　
安芸高田市長　様
申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄
（対象者からみて）　本人　夫　妻　子　（　）
下記の通り、安芸高田市タクシー乗車助成券の交付を申請します。
下記の確認のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
氏　名	
	
生年月日	
　　　年　　　月　　　日	

住　所	
	
電話番号	

手　　　帳	
身体障害者手帳
　安芸高田市・広島県（　　　）第　　　　号	
障害等級
	
下肢・体幹・移動・視覚
1級・2級・3級	

療育手帳
　　　　　　　広島県（　　　）第　　　　号	
障害程度	
Ⓐ　・　A	

精神障害者保健福祉手帳
　　　　　　　広島県（　　　）第　　　　号	
障害等級	
1級	

交通費助成・高齢者タクシーチケットについて	
障害者通院交通費助成を　受けている・受けていない
高齢者タクシー利用助成を　受けている・受けていない	

今年度の自動車税又は軽自動車税の減免について	
・受ける（本人運転・介護者運転）
・受けない	

※減免申請書受理印の有無	
・無
・有　自動車税　軽自動車税　（自動車登録番号　　　　　　）	

確認者名　　　　　　　　　　　　　	

※印の欄は記入しないでください。	
受　　領　　書
　　年　　月　　日　　
安芸高田市長　様
氏　名　　　　　　　　　　　　　
次の通り安芸高田市タクシー乗車助成券を受領しました。

受領枚数　　　　　　　枚　　　　　NO.