様式第2号（第3条関係）
自己情報開示請求書

　　　　年　　月　　日　

（実施機関）　様

請求者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者名）　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人情報の保護に関する法律第77条第1項の規定により、次のとおり自己情報の開示を請求します。

1　請求する自己情報の件名及び内容

2　開示の実施方法の区分
(1)　閲覧・視聴　　(2)　写しの交付　　(3)　写しの送付

3　代理人が請求する場合の代理人の区分
(1)　未成年者の法定代理人
(2)　成年被後見人、被保佐人又は被補助人の法定代理人
(3)　本人の委任による代理人（任意代理人）（保有特定個人情報に限る。）
(4)　その他

備考　1　各欄に必要事項を記入し、該当する番号に○印を付けてください。
2　請求する自己情報の件名及び内容は、なるべく具体的に記入してください。
3　本人が請求する場合は、本人であることを証する書類（運転免許証、旅券等）を提出又は提示してください。
4　法定代理人が請求する場合は、法定代理人であることを証する書類及び法定代理人が本人であることを証する書類を提出又は提示してください。
5　代理人が請求する場合は、代理人であることを証する書類、代理人が本人であることを証する書類及び本人が開示請求することができないやむを得ない理由を証する書類等を提出又は提示してください。