様式第４号（第５条関係）
興行場営業承継届(相続)

　　年　　月　　日　　

　　安芸高田市長　様

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり興行場の営業を承継したので、興行場法第2条の2第2項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
承継した営業施設	名称	　	
	所在地	　	
	許可指令番号及び許可年月日	指令　第　　　号　　　年　　月　　日	
被相続人	氏名	　	
	住所	　	
相続開始の年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
添付書類　1　戸籍謄本又は法定相続情報一覧図の写し
　　　　　2　相続人が2人以上ある場合は、届出者が営業者の地位を承継する相続人として選定されたことを証する相続人全員の同意書
注　用紙の大きさは、日本工業規格A列4とする。