様式第5号(第12条関係)
防犯灯設置事業補助金交付請求書

年　　月　　日
　　安芸高田市長　　様

申請者住所　	
自治振興会等名	
代表者氏名　	
　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付決定の通知を受けた防犯灯設置事業の補助金として、次の金額を安芸高田市防犯灯設置事業補助金交付要綱の規定により、次のとおり請求します。

請求額　		円

上記補助金は、次の指定口座に振込んでください。
指　定　口　座	
金融機関名		農協　信金
信連　信組
銀行　労金		店（所）	
預金種別	１普通  ２当座
（どちらかに○印を付してください）	口座
番号								
振 込
口 座
名 義	(フリガナ)		
	氏　名		

※申請団体名と口座名義が異なる場合、以下の承諾書に口座名義人の住所・氏名の記入が必要です。
　　　　　　　　　　　　　
口座使用承諾書
　　防犯灯設置事業補助金の振込について、上記口座を使用することを承諾します。

　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　氏　名