様式第3号（第3条関係）
安芸高田市まちづくり助成金収支予算書
　　年　　月　　日
安芸高田市長　宛
申請者　団体名　
　　　　代表者名　
事業名		
■収入の部
費　目	予算額（円）	内　訳	
助　成　金		※交付申請額（Ａ’）と同額	

合　計			
■支出の部
費　目	予算額（円）	内訳・経費に関する説明
※人数、単価、数量、回数等の明細が具体的にわかるように記載してください。	
対象経費			

	

			

	
	小計（Ａ）		
	
	交付申請額（Ａ’）		※小計（Ａ）の1,000円未満を切り捨てた金額。　　ただし、上限は20万円とします。	
対象外経費			

	

	小計（Ｂ）		

※事業全体の収入・支出をご記入ください。
※収入と支出の合計額は、一致させてください。
※この収支予算書に記載しきれない場合は、記載枠の拡大や別紙の添付を行い対応してください。

合　計（Ａ＋Ｂ）		※収支が一致することを確認してください。