様式第5号（第8条関係）
年　　月　　日

安芸高田市長　様

郵便番号
住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

安芸高田市サテライトオフィス等進出支援補助金取消申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で補助金交付の決定を受けた安芸高田市サテライトオフィス等進出支援補助金の交付の変更を受けたいので、安芸高田市サテライトオフィス等進出支援補助金交付要綱第8条第4項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

１　補助事業の名称
安芸高田市サテライトオフィス等進出支援補助金

２　補助金の取消申請額
交付決定額　　金　　　　　　　　円
　　　取消申請額　　金　　　　　　　　円

３　取消理由