様式第１号（第５条関係）

安芸高田市家族介護用品支給申請書
　
　年　　月　　日
安芸高田市長　　様
申請者（介護している人）

郵便番号
住　　所　安芸高田市　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　（署名又は記名・押印）

電　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

要介護者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　

安芸高田市家族介護用品の支給を、次のとおり申請します。
要介護者（介護を受けている人）	氏　　　 名		
	生 年 月 日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	住　　　 所	安芸高田市
※1月1日において他の市町に住所を有していた場合は、課税証明書を添付してください。	
	市民税課税状況	課 税　・　非課税
※市民税が課されている時は、支給対象外です。	
	介護保険被保険者番号											
	要介護状態区分等	要介護　　  ３　・　４　・　５	
	要介護認定の有効期間	年　　　月　　　日　から
年　　　月　　　日　まで	

【同意事項】
支給決定時及び引換券送付時等において、支給可否の審査に必要となる申請者及び要介護者の世帯構成、並びに介護認定に係る情報、介護サービス給付状況、介護保険料納付状況、要介護者の市民税課税状況及び要介護者の施設等への入院・入所の状況について、関係機関等で調査されることに同意します。

申 請 者（介護している人）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　（署名又は記名・押印）

要介護者（介護を受けている人）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　（署名又は記名・押印）