様式第1号（第2条関係）
(表)

旅館業営業許可申請書
　　年　　月　　日　　
安芸高田市長　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、代表者氏名を記名し押印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　すること。
生年月日　　　　　　　　年　　月　　日　　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり旅館業の営業の許可を受けたいので、旅館業法第3条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
施設名称	　	
所在地	郵便番号　　　　　　　　　　電話番号	
営業の種別※	□ホテル・旅館営業　□簡易宿所営業　□下宿営業	
旅館業法施行規則第5条第1項各号のいずれかに該当することの有無及びその内容等※	有無	有・無	内容	　	
	営業期間
(季節的営業に限る。)	　　　年　月　日から　　　年　月　日まで(　　日間)	
申請者が法第3条第2項各号のいずれかに該当することの有無及び該当する場合にあっては、その内容	有無	有・無	
	内容	　	
営業施設の設置場所の周囲100メートルの区域内における旅館業法第3条第3項各号に規定する施設の有無及び該当する場合にあっては、その施設の名称	有無	有・無	
	施設の名称	　	
衛生管理責任者氏名	　	
総客室数※	室(和室　　室、洋室　　室)	総定員数※	人	
工事しゅん工予定日※	年　月　日	建築確認検査済日※	年　月　日	
添付書類　1　施設の敷地の周囲100メートル以内の見取図
　　　　　2　施設の配置図及び平面図
　　　　　3　玄関帳場その他これに類する設備の構造に係る図面
4　入浴の用に供する湯水の給排水設備の配置及び系統を明らかにした図面並びにボイラー、ろ過器、消毒設備等の仕様書
　　　　　5　法人にあっては、定款又は寄附行為の写し
　　　　　6　営業を譲り受けたことを証する書類（営業譲渡にあって、個人間の営業譲
渡以外の場合）
注　1　生前贈与を含む営業譲渡の場合、上記1から4までの添付書類及び※欄の事項のうち変更等がない事項については、添付及び記載を省略できる。
2　欄内に記入できない場合は、別紙とすること。
　　3　用紙の大きさは、日本工業規格A列4とする。

(裏)
構造設備※
敷地面積	m2	建築面積	m2	
建物の構造	　　　造　　階建(旅館等部分　階)	客室延床面積	m2	
　	客室又はタイプ別名称	和洋の別	床面積	定員数	客室数	客室内浴槽の有無	
客室	階	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	　	　	　	
調理場	有・無	洗面所	洗面所数(　　箇所)、給水栓数(　　個)	
便所	大便器数(　　　個)、小便器数(　　　個)、兼用(　　　個)	
使用水	水道水、地下水、その他(　　　　　　)	貯水槽	有・無	
共同入浴設備	原水	水道水、地下水、温泉水、その他(　　)	貯水槽	有・無	
	貯湯槽	　有・無　　　　　　　有の場合、設定温度　　　　　℃	
	浴槽水の消毒方法	　	薬剤名	　	
	浴槽	連日使用型循環浴槽	箇所	換水頻度	(　)日に1回	
		毎日完全換水型循環浴槽	箇所	　	
		非循環毎日完全換水型浴槽	箇所		
		掛流し浴槽	箇所		
		屋外浴槽	箇所		
	ろ過器等	ろ材の種類	ろ過能力	設置数	集毛器の有無	
		　	m3／時	　	有・無	
		　	m3／時	　	有・無	
		　	m3／時	　	有・無	
	気泡発生装置等	　　　　　　　　　　　　　基	
	打たせ湯	箇所	使用水	水道水、地下水、温泉水、その他(　　)	
	シャワー設備	箇所	使用水	水道水、地下水、その他(　　　　　　)	
	オーバーフロー回収槽	有・無	　	
	サウナ室等	有・無	脱衣室	有・無	
備考