様式第4号(第5条関係)　　予防接種券交付・再交付申請書
安芸高田市長　　様
次のとおり、予防接種券の（交付・再交付）を受けたいので申請します。
申請年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日
申請者住所　安芸高田市　　　　　町　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　     　
接種対象者
氏名	ふりがな　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　男・女	生 年
月 日	　　 年 　　月 　　日
（　　　　歳　　　 か月）	
個人番号		
保護者氏名	□	申請者と同じ
　氏名　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　	
予防接種の
種類
（○で囲む）		Ｂ型肝炎【1回・2回・3回】		日本脳炎１期【1回・2回】	
		ヒブ【1回・2回・3回・4回】		日本脳炎１期追加	
		小児用肺炎球菌
【1回・2回・3回・4回】		日本脳炎２期	
		4種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）１期初回【1回・2回・3回】		子宮頸がん【1回・2回・3回】	
		4種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）追加		麻しん1期	
		ジフテリア・破傷風２期　		風しん1期	
		ポリオ【1回・2回・3回・4回】		麻しん2期　	
		ＢＣＧ		風しん2期　	
		麻しん風しん混合1期　　		ロタウイルス（ロタリックス）
【1回・2回】	
		麻しん風しん混合2期　		ロタウイルス（ロタテック）
【1回・2回・3回】	
		水痘【1回・2回】			
申請の理由	１.転入のため（　　　年　　　月に　　　　　　　　から転入）
２.紛失したため　　　　３.その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
添付書類	□	母子健康手帳の「予防接種の記録」欄のコピー	
転入者の方へ
●安芸高田市では、乳幼児健診・相談会を対象の方に個別通知でお知らせしています。通知発送前後に転入された場合は、通知が届かないことがあります。転入者の方で受診を希望される方は、お知らせください。
　　　　　↓
希望される健診・相談に○をしてください。
[４か月児相談・乳児健診（9～10か月）・1歳6か月児健診・2歳6か月児相談・3歳児健診]
●妊婦さんや1歳未満の子どもさんは、健診の受診券の差し替え手続きが必要な場合があります。健康長寿課までお問い合わせください。	
※市記入欄
接種券ID		交付年月日	　  年　　月　　日	電算入力	    年    月　　日	

交 付 時 確 認　　　  □予診票　     □説明書　　    □『子どもの健康』