様式第１号（第２条関係）

行政文書公開請求書

　　　　年　　月　　日　

安芸高田市長　　　　　様

請求者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者名）　　　　　　　　　　

電話（　　　 ）　　　　 ―　　　　　　　　　

安芸高田市情報公開条例第６条第１項の規定により、次のとおり行政文書の公開を請求します。

１　請求する行政文書の件名及び内容

２　公開の実施方法の区分
(１)　閲覧・視聴
(２)　写しの交付　(　用紙　・　光ディスク　への複写)
(３)　写しの送付　(　用紙　・　光ディスク　への複写)

備考
１　請求する行政文書の件名及び内容は、なるべく具体的に記入してください。
２　公開の実施方法について、希望する方法に○をしてください。