様式第2号(第7条、第11条関係)
年　　　月　　　日

雇用証明書

事業者　所在地
名称
代表者氏名　　　　　  　　　　　　　印

次のとおり雇用していることを証明します。
(フリガナ)
氏　　名		生年月日	年　　　月　　　日生	
住　　所		
勤務先名		
勤務先所在地		
採用年月日	年　　　月　　　日	
採用形態	常勤	
主たる業務
を1つ選択	保健師　　・　　助産師　　・　　看護師　　・　　准看護師	
就労形態	週　　　　　時間勤務(1日　　　時間　・　週　　　日）
月　　　　　日勤務	
勤務時間	　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分　(休憩時間　　　　　　)	
備　　考