様式第１号（第３条関係）
承認番号	第　　　　号	

部長	課長	課長補佐	係長	係員	受付	
					　　　年　　月　　日	
給水装置工事申込書
※印のところだけ記入してください。
工事種別	※	　新設　　・　　増設　　・　　改造　　・　　移転	
工事場所	※安芸高田市　　　　　町　　　　　　　　　　　番地	
給水種別	※	　専用栓　　　　・　　　　臨時	量水器口径	
		※	
使用区分	※自宅・借家・アパート・その他（　　　）	世帯人数	※　　　人	
指定業者名	※	　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：	
主任技術者名	　　　　　　　　　　　　　　㊞（免許交付番号：　　　　　　　　　）	
上記のとおり給水工事を申し込みます。なお、メーターは私が責任をもって保管、管理し、もしき損、亡失又は盗難の場合は損害を賠償いたします。
また、給水工事設計施工に関しては、指定給水装置工事事業者に委託します。	
※　　　　　　年　　月　　日
※申込者
（住所）	

ふりがな　　　　　　　　　 　　
（氏名）　　　　　　　　　　　	
㊞
（電話）　　　　　　　　　　　
（　　　　）　　　　―　　　　　
安芸高田市水道事業　安芸高田市長　様	
上記工事のために（工事施工）・（分岐）・（土地使用）することに同意します。	
区分	住所	（ふりがな）氏名	
家屋所有者			
			
土地所有者			
			
給水装置所有者