様式第8号（第11条関係）
　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

請求者
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　

　　氏名（名称及び代表者名）　　　　　　　　

安芸高田市森林環境譲与税活用事業補助金請求書

　　　　年　　月　　日付け安芸高田市森林環境譲与税活用事業補助金交付確定通知により、次のとおり請求します。

請求金額　　金　　　　　　円

　【振込先口座】
振込先金融機関名		銀行・金庫
農協・組合	　	本店・支店
本所・支所	
預金種目	普通　・　当座	口座
番号								
 振込
 口座
 名義	(フリガナ)	　	
	氏　名		

※	請求者と異なる振込口座を使用する場合は、以下の承諾書にて使用する
口座名義人に口座使用承諾を得ること。

口座使用承諾書

上記口座を使用することを承諾します。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　氏　名