様式農施設－６(第4条関係)

　同　　意　　書（関係受益者一覧）

安芸高田市長　様

この度、申請者（氏名） 　　　　　及び以下の関係受益者は安芸高田市農業施設等補助金交付申請について、補助金交付要綱を遵守し、添付書類のとおり施工することに同意します。
又、事業実施中、完了後に生じた問題については、申請者及び以下の関係受益者にて問題解決することを誓約します。

　　年　　月　　日
    　　　                              
住　　所	氏　　名
（署名又は押印）	関　係　農　地　地　番	
申請者		　　　　　　　　　番地 外 　筆	
		　　　　　番地 外 　筆	
		　　　　　番地 外 　筆	
		　　　　　番地 外 　筆	
		　　　　　番地 外 　筆	
		　　　　　番地 外 　筆