○安芸高田市自立支援医療費(育成医療)支給事業実施要綱
平成27年2月5日
告示第4号
(目的)
第1条 この要綱は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項に規定する自立支援医療費のうち、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号。以下「政令」という。)第1条の2第1号に規定する育成医療(以下「育成医療」という。)の支給認定(以下「支給認定」という。)の事務手続、運営等について、法、政令、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「省令」という。)及び自立支援医療費の支給認定について(平成18年3月3日付け障発第0303002号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知。以下「通知」という。)によるほか、必要な事項を定め、もって支給認定の適正な実施を図ることを目的とする。
(1) 受診者 育成医療を受ける者をいう。
(2) 受給者 育成医療の支給を受ける者をいう。
(3) 申請者 支給認定を申請しようとする者をいう。
(4) 世帯 住民基本台帳上の世帯をいう。
(5) 「世帯」 育成医療の支給に際し支給認定に用いる世帯をいう。
2 育成医療の対象となる障害区分は、次に掲げるとおりとする。
(1) 視覚障害によるもの
(2) 聴覚又は平衡機能の障害によるもの
(3) 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害によるもの
(4) 肢体不自由によるもの
(5) 内臓の機能の障害のうち心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの
(6) 先天性の内臓の機能の障害によるもの(前号に掲げるものを除く。)
(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの
(1) 腎臓機能障害に対する人工透析療法
(2) 腎移植術後の抗免疫療法
(3) 小腸機能障害に対する中心静脈栄養法
(4) 心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法
(5) 肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法
4 支給認定の有効期間内に、育成医療の対象となる疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、当該疾病の治療については、育成医療の支給対象とする。
(支給の内容)
第4条 育成医療の支給の対象となる医療の内容は、次に掲げるとおりとする。
(1) 診察
(2) 薬剤又は治療材料(治療用補装具を含む。以下同じ。)の支給
(3) 医学的処置、手術その他の治療又は施術
(4) 居宅における療養上の管理及び当該療養に伴う世話その他の看護
(5) 病院又は診療所への入院及び当該入院による療養に伴う世話その他の看護
(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)
2 前項第2号に規定する治療材料は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最小限度の治療材料とし、現物給付することができる。ただし、運動療法に要する器具は、給付することができない。
3 第1項第6号に規定する移送は、受診者が歩行困難等の理由により必要と認められる場合に、受診者を移送するために必要とする最小限度の移送とする。ただし、当該受診者の家族が行った移送に係る経費は、対象外とする。
(1) 自立支援医療(育成医療)意見書(様式第3号)(以下「意見書」という。)
(2) 受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証、被扶養者証、組合員証その他医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)
(3) 申請者の同意に基づき確認できる場合を除き、受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯の証明書、支援給付受給世帯の証明書又は市町村民税非課税世帯については、受給者に係る収入の状況が確認できる資料)
(4) 腎臓機能障害に対する人工透析療法を受けている場合については、特定疾病療養受療証の写し
2 意見書は、法第54条第2項に規定する指定自立支援医療機関(薬局及び訪問介護事業者を除く。)において育成医療を担当する医師の作成したものとする。
(支給認定)
第6条 市長は、前条第1項の規定による申請を受理した場合は、受診者について育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去又は軽減される障害の程度について具体的に認定を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行う。この場合において、支給に要する費用の概算額の算定は、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用(食事療養の費用を除く。)について診療報酬点数表によって行う。
2 市長は、当該申請について育成医療を必要とすると認めた場合は、「世帯」の所得状況を確認の上、政令第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者(以下「重度かつ継続」という。)への該当の有無、通知別紙1の自立支援医療費支給認定通則実施要綱第2に定める負担上限月額の認定を行った上で、自立支援医療受給者証(育成医療)(様式第4号)(以下「受給者証」という。)及び必要に応じ、自己負担上限額管理票を交付する。
3 市長は、育成医療を必要としないと認めた場合は、認定しない理由を記載した通知書(様式第5号)(以下「却下通知書」という。)を申請者に通知する。
4 自立支援医療費の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限るものとする。
5 支給認定の有効期間は、原則3か月以内とする。ただし、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等の治療が長期に及ぶ場合については、最長1年以内とする。
6 育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は、同一受診者に対し原則1か所とする。ただし、医療に重複がなく、やむをえない事情がある場合は、この限りでない。
7 受診者が支給認定の有効期間内に満18歳に達した場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は支給認定の取消しは行わないものとする。
8 前項の場合において、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。
(再認定)
第7条 支給認定の有効期間が終了し、再度の支給認定(以下「再認定」という。)を申請する場合、申請者は、申請書及び世帯調書に第5条第1項に定める必要書類を添付し、市長に申請するものとする。
2 市長は、前項の規定による申請を受けた場合、再認定の要否等について決定を行い、再認定が必要であると認めた場合は、再認定後の新たな受給者証を申請者に交付し、再認定を必要としないと認めた場合は、却下通知書を申請者に通知する。
(支給認定内容の変更)
第8条 受給者は、支給認定の有効期間内に、医療の具体的方針の変更がある場合は、申請書に自立支援医療(育成医療)変更意見書(様式第6号)を添付し、市長に申請するものとする。
2 市長は、前項の規定による申請を受けた場合、変更の要否等について決定を行い、変更が必要であると認めた場合は、変更後の新たな受給者証を申請者に交付し、変更を必要としないと認めた場合は、却下通知書を申請者に通知する。
3 受給者は、支給認定の有効期間内に、負担上限額(所得区分及び重度かつ継続への該当の有無)又は指定自立支援医療機関の変更がある場合は、申請書により変更を行うものとする。
(申請内容の変更)
第9条 受給者は、支給認定の期間内に、受診者及び保護者の氏名、住所、被保険者証等に変更がある場合は、自立支援医療受給者証(育成医療)等記載事項変更届(様式第7号)により市長に申請するものとする。
(受給者証の再交付)
第10条 受給者は、受給者証を毀損し又は紛失した場合は、自立支援医療受給者証(育成医療)再交付申請書(様式第8号)により市長に申請するものとする。
(受給者証の返還)
第11条 受給者は、受診者が死亡した場合又は身体の状況から育成医療を受ける必要がなくなった場合は、速やかに受給者証を市長に返還しなければならない。
(育成医療の支給)
第12条 育成医療の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、市長が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。
2 治療用補装具の購入に要した費用の支給を受けようとする場合は、自立支援医療(育成医療)補装具費用請求書(様式第9号)に、次の書類を添付し、市長に請求するものとする。
(1) 医療保険における給付決定通知書
(2) 治療用補装具の購入に係る領収書又はその写し
(3) 受給者証及び自己負担上限額管理票
3 受給者は、治療用補装具の作成業者に当該費用の請求及び受領の権限を委任する場合は、前項第2号に代えて、委任状及び見積書を添付するものとする。
4 申請者は、移送に要する費用の支給を必要とする場合は、事前に自立支援医療(育成医療)移送承認申請書(様式第10号)により市長に申請するものとする。
6 移送の承認を受けた申請者が、移送に要する費用の支給を必要とする場合は、自立支援医療(育成医療)移送費請求書(様式第12号)に、移送に要した費用に関する書類を添付し、市長に請求するものとする。
(指定自立支援医療機関における診療報酬の請求及び支払)
第13条 市長は、指定自立支援医療機関による診療報酬の請求を、診療報酬請求書に診療報酬明細書を添付の上、当該指定自立支援医療機関所在地の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に対し行うものとする。
(育成医療に係る診療報酬の審査、決定及び支払)
第14条 診療報酬の請求、審査及び支払については、自立支援医療(育成医療・更生医療)の支給に係る診療(調剤)報酬の審査及び支払に関する事務の社会保険診療報酬支払基金への委託について(平成24年3月22日社援発0322第4号厚生働省社会・援護局長通知)及び自立支援医療(育成医療・更生医療)の給付に係る診療報酬の審査及び支払に関する事務の国民健康保険団体連合会への委託について(平成5年2月15日社援更発第25号厚生労働省社会・援護局長通知)に定めるところによるものとする。
(台帳の管理)
第15条 市長は、自立支援医療受給者証(育成医療)交付台帳を作成し、受給者証の交付の状況を記載するものとする。
附則
この告示は、平成27年2月5日から施行し、平成25年4月1日から適用する。
附則(平成28年3月31日告示第13号)
この告示は、平成28年4月1日から施行する。
附則(令和3年7月30日告示第62号)
この告示は、令和3年9月1日から施行する。
