様式第3号（第4条関係）

平成　　年　　月　　日
    安　芸　高　田  市  長    様
　 （安芸高田市議会議長経由）  　　

                                  議員氏名    　　　　　　　印

                 　平成　　年度政務活動費交付請求書

   安芸高田市議会政務活動費の交付に関する条例施行規則第4条の規定により、
 次のとおり請求します。

                                   記

1　請求金額　  　　　　　　　　円

　ただし、平成　　年度安芸高田市議会政務活動費（　上・下 半期分）として。

請求の内容	政務活動費
平成　　年　　月分から平成　　年　　月分まで
（月額３０，０００円×　　　カ月分）	
振込先金融機関	
農協　信金
信連　信組
銀行　労金

店（所）

預金種目	１普通　２当座
（どちらかに○印を付してください）	口座
番号								
振　 込
口　 座
名　 義	（フリガナ）		
	氏　名