様式第4号（第6条関係）

平成　　年　　月　　日
    安芸高田市議会          
　  議長　　　　　　　　　様  

                                  議員氏名                          印

平成　　年度政務活動費収支報告書

  安芸高田市議会政務活動費の交付に関する条例第6条第1項の規定により、別紙のとおり収支報告書を提出します。

別紙
平成　　年度政務活動費収支報告書

                                             議員氏名　　
 1　収入の部
項　    　目	決　算　額（円）	説　　　　　　　　　明	
			
その他の収入			

2　支出の部
項    　目	決　算　額（円）	説　　　　　　　　明	
調査研究費			
研　修　費			
広報費			
広聴費			
要請・陳情活動費			
会議費			

			

 3　残　額                    円

（注）領収書等（原本）を添付すること。