様式（第17条関係）

平成　　年　　月　　日

所属長　　　　　　　　　　様

職氏名　　　　　　　　　　　㊞

私事旅行等届

　下記のとおり私事旅行等をするので、届けます。

記

　１　旅行地（滞在地）

　２　旅行期間（滞在期間）

　３　事　　　　由

　４　緊急時連絡先