様式第2号(第2条関係)

第二種社会福祉事業変更届出書

年　　月　　日

　安芸高田市長　　　　　様

代表者又
は経営者　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり届出事項を変更したので届け出ます。

区分	変更前	変更後	
変更事項の内容	　	　	
変更理由	　	
変更年月日	年　　月　　日	
注　1　理事会等の議事録謄本を添付すること。
2　住所については，個人の場合にあっては居住している市町，社会福祉法人の場合にあっては主たる事務所の所在地を記入すること。