様式第3号(第2条関係)

第二種社会福祉事業廃止届出書

年　　月　　日

　安芸高田市長　　　　　様

代表者又
は経営者　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり第二種社会福祉事業を廃止したいので届け出ます。

施設の名称及び種類	　	主たる事務所の所在地及び設置者の住所	　	
		経営者の名称又は氏名	　	
事業の廃止予定年月日	　　年　　月　　日	事業の開始又は許可年月日	年　　月　　日	
廃止理由	　
　
　	
入所(利用)者への措置		
残余財産の処分方法	　
　	
注　最近の財産目録，貸借対照表及び理事会等の議事録謄本を添付すること。