様式第２号（第２条関係）
低体重児台帳
番号
第　　　　　号	届出年月日
　　年　　　月　　　日	
乳児	氏名
	性別
男　女	
	出生場所　　　　都道　　　　　　市　　　　　　町
府県　　　　　　郡　　　　　　村	
	生年月日
　　年　　月　　日	出生時の体重
グラム	
母	氏名
	年齢　　　　　　　　　　　　　　歳	
	住所　　　　　　　　　市　　　　　　町
広島県　　　　　　郡　　　　　　　　　　番地	
	妊娠月数
　　　　　　　　　　　　　月	
父	氏名
	年齢　　　　　　　　　　　　　　歳	
	住所　　　　　　　　　市　　　　　　町
広島県　　　　　　郡　　　　　　　　　　番地	
出産の経過	
立会者	氏名
	職種別
医師、助産師、その他	
	住所　　　　　都道　　　　　　市　　　　　　町
府県　　　　　　郡　　　　　　村	
電話その他による連絡方法	
備考	
注　該当のものを○で囲むこと。