様式第１号(第3条関係)
福祉施設新設奨励事業者指定申請書
　　　　年　　月　　日
安芸高田市長　様
所在地　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印
安芸高田市福祉施設新設奨励条例第３条第２項の規定による指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
福祉施設の名称		福祉施設の所在地	安芸高田市	
主たる業種		
福祉施設新設に係る工期	　　　　年　　月　　日～
　　　　年　　月　　日	新設する施設の建築延べ床面積	㎡	
新設する施設の業務開始予定日	　　　　年　　月　　日	新規雇用予定常用労働者数	人	
		市内新規雇用予定常用労働者数	人	
新設に要する費用	土地	円（　　　　　㎡）	
	建物	円（　　　　　㎡）	
	設備機器	円	
	土地造成費等	円	
	合計	円	
（添付書類）
(１)　福祉施設事業計画書
(２)　環境保全対策計画書
(３)　法人登記簿謄本又は住民票抄本
(４)　定款（個人にあっては不要）又は規約
(５)　施設等の配置図及び設計図
(６)　従業員の雇用に関する計画書
(７)　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類